I. THÔNG TIN CHUNG

Họ và tên:

Số điện thoại:

Ngày sinh:

Giới tính:NamNữKhác

II. MỤC ĐÍCH ĐÁNH GIÁ (có thể chọn nhiều đáp án)

Đánh giá tình trạng cảm xúc, hành vi, sức khỏe tâm thần hiện tạiTầm soát vấn đề phát triển, tự học, học tập hoặc tương tác xã hộiTham vấn sức khỏe, giới thiệu đến bác sĩ hoặc bệnh việnYêu cầu của trường học / đơn vị / chương trình học

Khác:

III. BIỂU HIỆN HOẶC VẤN ĐỀ HIỆN TẠI (chọn các dấu hiệu phù hợp)

Tâm lý cảm xúc:

Buồn bã, mất hứng thúLo âu, căng thẳng thường xuyênDễ cáu, cảm xúc khó kiểm soát
Khác:

Hành vi - tương tác:

Bốc đồng, dễ kích độngChống đối, xung đột với người xung quanhGiảm giao tiếp, né tránh xã hội
Khác:

Vấn đề phát triển – học tập:

Nói chậm / khó giao tiếpKhó học / mất tập trungThành tích học tập giảm sút
Khác:

Vấn đề sức khỏe – thể chất – ăn uống:

Mệt mỏi / ngủ không sâuChán ăn hoặc ăn uống quá mứcĐau mỏi cơ thể, khó chịu không rõ nguyên nhân
Khác:

Vấn đề trí nhớ – buồn chán:

Hay quênSuy nghĩ chậm chạp
Khác:

Hành vi nguy cơ:

Tự làm đauCó ý định tự sátSử dụng chất / rượu / thuốc lá
Khác:

IV. LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ / ĐÁNH GIÁ TRƯỚC ĐÂY

Đã từng khám bác sĩ tâm thầnĐã từng trị liệu tâm lýĐã từng làm trắc nghiệm tâm lýĐang sử dụng thuốc tâm thầnChưa từng tiếp cận dịch vụ nào